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狂犬病

狂犬病(rabies)又名恐水癥(hydrophobia),是由狂犬病毒(Rabies virus)引起的一種侵犯中樞神經系統為主的急性人獸共患傳染病。《中華人民共和國傳染病防治法》將其列為乙類傳染病。主要是由攜帶狂犬病毒的犬、貓等動物咬傷和抓傷等動物傳染給人。臨床大多表現為特有的恐水、怕風、咽肌痙攣、進行性癱瘓等。因恐水癥狀比較突出,故本病又名“恐水癥”。

基本概況

狂犬病(rabies)又名恐水癥(hydrophobia),是由狂犬病毒(Rabies virus)引起的一種侵犯中樞神經系統為主的急性人獸共患傳染病。《中華人民共和國傳染病防治法》將其列為乙類傳染病。主要是由攜帶狂犬病毒的犬、貓等動物咬傷和抓傷等動物傳染給人。臨床大多表現為特有的恐水、怕風、咽肌痙攣、進行性癱瘓等。因恐水癥狀比較突出,故本病又名“恐水癥”。

近年來,狂犬病報告死亡數一直位居我國法定報告傳染病前列,給人民群眾生命健康帶來嚴重威脅。迄今為止,一旦發病,病死率達到100%。據相關文獻報道:所有暴露者及時、科學和徹底地進行暴露后預防處置,除免疫力低下等人員外均未發病。故應加強預防措施:一是高風險人群預防接種;二是暴露后處置。

一、傳染源

帶狂犬病毒的動物是本病的傳染源,我國狂犬病的主要傳染源是病犬,其次是貓、豬、牛、馬等家畜。禽類、魚類、昆蟲、蜥蜴、龜和蛇等不感染和傳播狂犬病病毒。一般來說,狂犬病病人不是傳染源,不形成人與人之間的傳染。

一些貌似健康的犬或其他動物可能是無癥狀攜帶者,其唾液中也可能帶狂犬病毒,給人傳染狂犬病。

二、傳播途徑

主要通過咬傷傳播,也可由帶病毒犬的唾液,經各種傷口和抓傷、舔傷的黏膜和皮膚入侵,少數可在宰殺病犬、剝皮、切割等過程中被感染。蝙蝠群穴中的含病毒氣溶膠也可經呼吸道傳播。器官移植也可傳播狂犬病。

三、易感人群

人群普遍易感。獸醫與動物飼養員尤其易感。人被病犬咬傷后發病率為15-20%。被病獸咬傷后是否發病與下列因素有關:一是咬傷部位:頭、面、頸、手指處被咬傷后發病機會多;二是咬傷的嚴重性:創傷深而大者發病率高;三是局部處理情況:咬傷后迅速徹底清洗者發病機會少;四是及時、全程、足量注射狂犬疫苗和免疫球蛋白者發病率低;五是被咬傷者免疫功能低下或免疫缺陷者發病機會多。

四、病原

狂犬病病毒屬于單負病毒目彈狀病毒科狂犬病毒屬,呈子彈狀,長100-300nm,直徑約75nm。目前分為RABV、LBV、MOKV、DUVV四種血清型。

狂犬病病毒不耐高溫,懸液中的病毒經56℃ 30-60分鐘或100℃ 2分鐘即失去感染力。對脂溶劑(肥皂水、氯仿、丙酮等)、乙醇、過氧化氫、高錳酸鉀、碘制劑以及季銨類化合物(如苯扎溴銨)等敏感。1:500稀釋的季胺類消毒劑、45%-70%乙醇、1%肥皂水以及5%-7%碘溶液均可在1分鐘內滅活病毒,但不易被來蘇水溶液滅活。

不同型別狂犬病病毒的致病性不同:在犬、貓等哺乳動物中傳播,也稱“街毒”的狂犬病病毒毒力很強,感染后一旦出現臨床癥狀,病死率幾乎100%,是世界上病死率最高的傳染病;而在蝙蝠中傳播的狂犬病病毒毒力相對較弱。

五、病因

狂犬病病毒的糖蛋白能與乙酰膽堿結合,決定了狂犬病毒的噬神經性。狂犬病病毒進入人體后首先感染肌細胞,于傷口附近肌細胞內小量增殖,再侵入近處的末梢神經。而后病毒沿周圍神經的軸索向中樞神經作向心性擴散,并不延血液擴散,主要侵犯腦干和小腦等處的神經元。病毒在灰質內大量復制,沿神經下行到達唾液腺、角膜、鼻黏膜、肺、皮膚等部位。狂犬病病毒對宿主主要的損害來自內基小體,即為其廢棄的蛋白質外殼在細胞內聚集形成的嗜酸性顆粒,內基小體廣泛分布在患者的中樞神經細胞中,也是本疾病實驗室診斷的一個指標。

六、實驗室診斷

標本采集:病人發病后(死亡前)可采集其唾液(間隔3-6小時,至少采集3份)、腦脊液、血清及頸后帶毛囊的小塊皮膚;病人死后最好采集其腦組織標本(小腦和腦干)進行實驗室檢測。

(一)血、尿常規及腦脊液檢查

周圍血白細胞總數(12~30)×109/L不等,中性粒細胞一般占80%以上,尿常規檢查可發現輕度蛋白尿,偶有透明管型,腦脊液壓力可稍增高,細胞數稍微增多,一般不超過200×106/L,主要為淋巴細胞,蛋白質增高,可達2.0g/L以上,糖及氯化物正常。

(二)病毒分離

唾液及腦脊液常用來分離病毒,唾液的分離率較高。

(三)抗原檢查

采用皮膚或腦活檢行免疫熒光檢查。

(四)核酸測定

采用PCR法測定RNA,唾液、腦脊液或頸后帶毛囊的皮膚組織標本檢查的陽性率較高。

(五)動物接種

標本接種于小鼠后取腦組織做免疫熒光試驗檢測病原體,做病理切片檢查Negri小體。

(六)抗體檢查

用于檢測早期的IgM,病后8日,50%血清為陽性,15日時全部陽性。血清中和抗體于病后6日測得,細胞疫苗注射后,中和抗體效價可達數千,接種疫苗后不超過1:1000,而患者可達1:10000以上。

七、臨床表現

人間狂犬病潛伏期從5天至數年(通常2-3個月,極少超過1年),潛伏期長短與病毒的毒力、侵入部位的神經分布等因素相關。病毒數量越多、毒力越強、侵入部位神經越豐富、越靠近中樞神經系統,潛伏期就越短。其他如清創不徹底、外傷、受寒、過度勞累等,均可能使疾病提前發生。典型臨床表現過程可分為以下3期:

(一)前驅期或侵襲期

在興奮狀態出現之前,大多數患者有低熱、食欲不振、惡心、頭痛、倦怠、周身不適等,酷似“感冒”;繼而出現恐懼不安,對聲、光、風、痛等較敏感,并有喉嚨緊縮感。較有診斷意義的早期癥狀是傷口及其附近感覺異常,有麻、癢、痛及蟻走感等,此乃病毒繁殖時刺激神經元所致,持續2~4日。

(二)興奮期

患者逐漸進入高度興奮狀態,突出表現為極度恐怖、恐水、怕風、發作性咽肌痙攣、呼吸困難、排尿排便困難及多汗流涎等。本期持續1~3日。

恐水是狂犬病的特殊癥狀,典型者見水、飲水、聽流水聲甚至僅提及飲水時,均可引起嚴重咽喉肌痙攣。怕風也是常見癥狀之一,微風或其他刺激如光、聲、觸動等,均可引起咽肌痙攣,嚴重時尚可引起全身疼痛性抽搐。

(三)麻痹期

痙攣停止,患者逐漸安靜,但出現遲緩性癱瘓,尤以肢體軟癱為多見。眼肌、顏面肌肉及咀嚼肌也可受累,表現為斜視、眼球運動失調、下頜下墜、口不能閉、面部缺少表情的等,本期持續6~18小時。

狂犬病的整個病程一般不超過6日,偶見超過10日者。此外,尚有已癱瘓為主要表現的“麻痹型”或“靜型”,也稱啞狂犬病,該型患者無興奮期及恐水現象,而以高熱、頭痛、嘔吐、咬傷處疼痛開始,繼而出現肢體軟弱、腹脹、共濟失調、肌肉癱瘓、大小便失禁等。病程長達10日,最終因呼吸肌麻痹與延髓性麻痹而死亡。吸血蝙蝠嚙咬所致的狂犬病常屬此型。

八、診斷及鑒別診斷

(一)診斷

依據有被狂犬或病獸咬傷或抓傷史。出現典型癥狀如恐水、怕風、咽喉痙攣,或怕光、怕聲、多汗、流涎和咬傷處出現麻木、感覺異常等即可作出臨床診斷。確診有賴于檢查病毒抗原,病毒核酸或尸檢腦組織中的內基小體。

(二)鑒別診斷

本病需與類狂犬病性癔癥、破傷風、病毒性腦膜腦炎、脊髓灰質炎等鑒別。

1、類狂犬病性癔癥

由于狂犬病是一種非常恐怖的疾病,一些癔病患者在暴露后想象自己患有此病。表現為被動物咬傷后不定時出現喉緊縮感,飲水困難且興奮,但無怕風、流涎、發熱和癱瘓。通過暗示、說服、對癥治療后,患者的病情不再發展。

2、破傷風

破傷風的早期癥狀是牙關緊閉,以后出現苦笑面容及角弓反張,但不恐水。破傷風受累的肌群在痙攣的間歇期仍保持較高的肌張力,而狂犬病患者的這些肌群在間歇期卻是完全松弛的。

3、病毒性腦膜腦炎

有明顯的顱內高壓和腦膜刺激征,神志改變明顯,腦脊液檢查有助于鑒別。

4、脊髓灰質炎

麻痹型脊髓灰質炎易與麻痹型狂犬病混淆。此病呈雙向熱型起病,雙側肢體出現不對稱弛緩性癱瘓,無恐水癥狀,肌痛較明顯。

九、治療

(一)單室嚴格隔離,專人護理

安靜臥床休息,防止一切音、光、風等刺激,大靜脈插管行高營養療法,醫護人員須戴口罩及手套、穿隔離衣。患者的分泌物、排泄物及其污染物,均須嚴格消毒。

(二)積極做好對癥處理,防治各種并發癥

1、神經系統 有恐水現象者應禁食禁飲,盡量減少各種刺激。痙攣發作可予苯妥英、地西泮等。腦水腫可予甘露醇及速尿等脫水劑,無效時可予側腦室引流。

2、垂體功能障礙 抗利尿激素過多者應限制水分攝入,尿崩癥者予靜脈補液,用垂體后葉升壓素。

3、呼吸系統 吸氣困難者予氣管切開,發紺、缺氧、肺萎陷不張者給氧、人工呼吸,并發肺炎者予物理療法及抗菌藥物。氣胸者,施行肺復張術。注意防止誤吸性肺炎。

4、心血管系統 心律紊亂多數為室上性,與低氧血癥有關者應給氧。低血壓者予血管收縮劑及擴容補液。心力衰竭者限制水分,應用地高辛等強心劑。動脈或靜脈血栓形成者,可換靜脈插管;如有上腔靜脈阻塞現象,應拔除靜脈插管。心動驟停者施行復蘇術。

5、其他 貧血者輸血,胃腸出血者輸血、補液。高熱者用冷褥,體溫過低者予熱毯,血容量過低或過高者,應及時予以調整。

十、預防

(一)管理傳染源

對家庭飼養動物進行免疫接種,管理流浪動物。對可疑因狂犬病死亡的動物,應取其腦組織進行檢查,并將其焚毀或深埋,切不可剝皮或食用。

(二)處理傷口

傷口處理包括對每處傷口進行徹底的沖洗、消毒以及后續的外科處置。局部傷口處理越早越好。與普通創傷傷口相比,動物致傷傷口具有病情復雜、軟組織損傷嚴重、合并癥多、細菌感染率高等特點,最好由專科醫生或在專科醫生協助下完成。

1、傷口沖洗:用肥皂水(或其他弱堿性清洗劑)和一定壓力的流動清水交替清洗咬傷和抓傷的每處傷口至少15分鐘。如條件允許,建議使用狂犬病專業清洗設備和專用清洗劑對傷口內部進行沖洗。最后用生理鹽水沖洗傷口以避免肥皂液或其他清洗劑殘留。

2、消毒處理:徹底沖洗后用稀碘伏(0.025%~0.05%)、苯扎氯銨(0.005%~0.01%)或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑消毒涂擦或消毒傷口內部。

3、外科處置:在傷口清洗、消毒,并根據需要使用狂犬病被動免疫制劑至少兩小時后,根據情況進行后續外科處置。外科處置要考慮致傷動物種類、部位、傷口類型、傷者基礎健康狀況等諸多因素。

(三)暴露前后預防

1、暴露前預防

(1)基礎免疫

所有持續、頻繁暴露于狂犬病病毒危險環境下的個體均推薦進行暴露前預防性狂犬病疫苗接種,如接觸狂犬病病毒的實驗室工作人員、可能涉及狂犬病病人管理的醫護人員、狂犬病病人的密切接觸者、獸醫、動物馴養師以及經常接觸動物的農學院學生等。此外,建議到高危地區旅游的游客、居住在狂犬病流行地區的兒童或到狂犬病高發地區旅游的兒童進行暴露前免疫。

免疫程序:第0天、第7天和第21天(或第28天)分別接種1劑,共接種3劑。

接種途徑、部位和劑量:肌內注射。2歲及以上兒童和成人于上臂三角肌注射;2歲以下兒童于大腿前外側肌注射。禁止在臀部肌肉注射。每劑0.5ml或1.0ml(具體參照產品規格或產品說明書)。

(2)加強免疫

如出于暴露前預防的目的,則已接受全程基礎免疫者無需定期進行加強免疫。定期加強免疫僅推薦用于因職業原因存在持續、頻繁或較高的狂犬病病毒暴露風險者(如接觸狂犬病病毒的實驗室工作人員和獸醫)。

免疫程序:接觸狂犬病病毒的實驗室人員每6個月監測一次血清中和抗體水平;獸醫、動物疫控部門等每2年監測一次血清中和抗體水平。當血清中和抗體水平<0.5 IU/ml時需加強接種1劑。

接種途徑、部位和劑量:

肌內注射。2歲及以上兒童和成人于上臂三角肌注射;2歲以下兒童可在大腿前外側肌注射。每劑0.5ml或1.0ml(具體參照產品規格或產品說明書)。

(3)使用禁忌

對于暴露前預防,對疫苗中任何成分曾有嚴重過敏史者應視為接種同種疫苗的禁忌癥。妊娠、患急性發熱性疾病、急性疾病、慢性疾病的活動期、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫。免疫缺陷者不建議進行暴露前免疫,如處在狂犬病高暴露風險中,亦可進行暴露前免疫,但完成免疫接種程序后需進行中和抗體檢測。對一種品牌疫苗過敏者,可更換另一種品牌疫苗繼續原有免疫程序。

2、暴露后預防

(1)暴露的定義與分級

狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處,或者開放性傷口、粘膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。此外,罕見情況下,可以通過器官移植或吸入氣溶膠而感染狂犬病病毒。

按照暴露性質和嚴重程度將狂犬病暴露分為三級:

I級暴露:符合以下情況之一者:

A接觸或喂養動物;

B完好的皮膚被舔;

C完好的皮膚接觸狂犬病動物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。

II級暴露:符合以下情況之一者:

A裸露的皮膚被輕咬;

B無出血的輕微抓傷或擦傷。

首先用肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損;當肉眼難以判斷時,可用酒精擦拭暴露處,如有疼痛感,則表明皮膚存在破損(此法僅適于致傷當時測試使用)。

III級暴露:符合以下情況之一者:

A單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷(“貫穿”表示至少已傷及真皮層和血管,臨床表現為肉眼可見出血或皮下組織);

B破損皮膚被舔舐(應注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因導致的微小皮膚破損);

C粘膜被動物唾液污染(如被舔舐);

D暴露于蝙蝠(當人與蝙蝠之間發生接觸時應考慮進行暴露后預防,除非暴露者排除咬傷、抓傷或粘膜的暴露)。

(2)暴露后處置

①判定為I級暴露者,無需進行處置;

②判定為II級暴露者,應立即處理傷口,并按相關規定進行狂犬病疫苗接種;

③判定為III級暴露者,應立即處理傷口,并按照相關規定使用狂犬病被動免疫制劑,并接種狂犬病疫苗。

(3)疫苗接種

①接種程序

5針法程序:第0、3、7、14和28天各接種1劑,共接種5劑;

“2-1-1”程序:第0天接種2劑(左右上臂三角肌各接種1劑),第7天和第21天各接種1劑,共接種4劑(此程序只適用于我國已批準可以使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗產品)。

②接種途徑、部位和劑量

肌內注射。2歲及以上兒童和成人在上臂三角肌注射;2歲以下兒童可在大腿前外側肌注射。

每劑0.5ml或1.0ml(具體參照產品規格或產品說明書)。

③使用禁忌

狂犬病為致死性疾病,暴露后狂犬病疫苗使用無任何禁忌,但接種前應充分詢問受種者個體基本情況(如有無嚴重過敏史、其他嚴重疾病等)。即使存在不適合接種疫苗的情況,也應在嚴密監護下接種疫苗。如受種者對某一品牌疫苗的成分有明確過敏史,應更換無該成分的疫苗品種。

④接種延遲

狂犬病疫苗接種應當按時完成全程免疫,按照程序正確接種對機體產生抗狂犬病的免疫力非常關鍵,如某一針次延遲一天或數天注射,其后續針次接種時間按原免疫程序的時間間隔相應順延。

⑤疫苗品牌更換

盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現,可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗繼續按原程序完成全程接種,原則上不建議就診者攜帶狂犬病疫苗至異地注射。

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